様式第2号(第4条関係)

年　　月　　日

上松町特産品開発センター等使用許可書

　次のとおり使用を許可する。

上松町長　　　　　　　　　　印

使用者	住所
氏名	
使用期間	　　　　年　　月　　日(　曜日)～　　　　年　　月　　日(　曜日)
午前・午後　　時　　分　～　午前・午後　　時　　分(　　時間)	
施設	□　事務室・開発・研究室
□　容器・製品倉庫
□　味噌加工室
□　充填室
□　熟成室
□　缶詰瓶詰加工室
□　エゴマ搾油室	□　原材料庫
□　下処理室
□　漬物加工室
□　惣菜加工室
□　菓子製造室
□　製紛室	
使用備品	　	
備考	　	

　使用の条件　(1)　使用に当たっては管理者の指示に従うこと。
　　　　　　　(2)　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)