様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日

　上松町長　殿

申込者　住所　上松町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・名称　　　　　　　　　　　　㊞

防災行政無線戸別受信機貸与申込書

　上松町防災行政無線施設の設置及び管理に関する条例施行規則第２条の規定に基づき、下記への戸別受信機の貸与を希望します。

記

　　１　設置場所（行政区名）

　　２　設置区分　①住宅　　②施設、事務所、事業所等（名称：　　　　　　　　　　　）

　　　【上松町記入欄】
製造番号		型　　式		
累計設置台数	　　　　　台	貸与区分	無償　・　有償	
処理記録