様式第２号（第５条関係）

年　　月　　日

　上松町長　殿

申込者　住所　上松町

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名・名称　　　　　　　　　　　　㊞

防災行政無線戸別受信機返還届

　上松町防災行政無線施設の設置及び管理に関する条例施行規則第５条の規定に基づき、下記の戸別受信機を返還します。

記

　　１　設置場所（行政区名）

　　２　設置区分　①住宅　　②施設、事務所、事業所等（名称：　　　　　　　　　　　）

　　３　返還理由

　　　【上松町記入欄】
製造番号		型　　式		
処理記録