様式第１号（第２条関係）
総合文化施設利用申込書
館　長　 殿　
　　年　　月　　日
団体等の住所　 　　　　　　　　　　　　　　 
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　㊞
利用責任者氏名　　　　　　　　　　　  　　
電話　　　　　－　　　　－　　　　　

下記のとおり、上松町ひのきの里総合文化センターを利用したいので申し込みます。
記	
利用年月日	　　　　　年　　　月　　　日　（　 　曜日）	
集会等の名称		
利用目的		
施　　

　　　設	名　　　称	時　　　　間	人　員	利　用　料　金　(円)	
	ホール	　　　時　　　　　時
　　　　　～　	人
	※	
	音楽室	～		※	
	大会議室	～		※	
	小会議室	～		※	
	和室（１，２）	～		※	
				※	
備

品	名　　　称	時　      間	数　量	利　用　料　金　(円)	
		　　　時　　　　　時
～		
※	
		～		※	
		～		※	
		～		※	
持込電
気	器具	器具名	電　　力	時　間	利　用　料　金　(円)	
			KW	時間	
※	
入場料又はこれに
類するものの徴収	ある ・ ない	※
営業・営業以外	※	
利用方法	ホール可動椅子：利用する・利用しない
全部利用・一部利用（レクリエーション等）	冷・暖房料	※	
懇親会の有無	有・無	利用料金合計	
※　　　　　　　　  　　　円	

許可条件等特記事項
	
（備考）※欄は記入しないこと。懸垂幕昇降装置は時間欄に利用期間を記入のこと。但し公共利用に限る。