様式第３号（第４条関係）
総合文化施設利用料金減免申請書
上松町長　 殿　
　　年　　月　　日
団体等の住所　 　　　　　　　　　　　　　　 
氏名（名称）　　　　　　　　　　　　　　　㊞
利用責任者氏名　　　　　　　　　　　  　　
電話　　　　　－　　　　－　　　　　

下記のとおり、上松町ひのきの里総合文化センターの利用料金を減免してください。
記	
利用日時	　　　年　　　月　　　日　　　時から
　　　　　　　　　　　月　　　日　　　時まで	
集会等の名称	
	予定人員	
	
利用目的		
減免申請理由		
※
予

定

内

容	名　　　称	利 用 料 金	減　免　額	差引き利用料金	
	ホール				
	音楽室				
	大会議室				
	小会議室				
	和室　１				
	和室　２				

					

					
					
	計				
※内は、記入しないこと。