様式第３号（第５条関係）

事業区域等状況調書

１．事業区域内
事業名		
事業区域の所在地	上松町	
事業区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
事業区域の現況（地目）		
	うち森林	有 ・ 無　　　森林計画区　該当 ・ 非該当
保安林の指定　有 ・ 無　　保安林の種類（　　　　　　　　）	
	うち農地	有 ・ 無
田 ・ 畑 ・ 採草地 ・ 樹園地 ・ 耕作放棄地	
湧水	有 ・ 無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
井戸	有 ・ 無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
温泉源	有 ・ 無　　利用状況（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
用水路	有 ・ 無　　名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　）管理組合等名（　　　　　　　　）	
排水路	有 ・ 無　　名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
利用状況（　　　　　　　）管理組合等名（　　　　　　　　）	
河川	有 ・ 無　　河川名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
河川管理者名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

２．事業区域周辺
事業区域周辺の森林	有 ・ 無　　　森林計画区　該当 ・ 非該当
保安林の指定　有 ・ 無　　保安林の種類（　　　　　　　　）	
事業区域周辺の農地	有 ・ 無
田 ・ 畑 ・ 採草地 ・ 樹園地 ・ 耕作放棄地