様式第４号（第５条関係）

説明会報告書（第　　回目）

事業名		
事業区域の所在地	上松町	
説明会開催日時	年　　　月　　　日　　　：　　　～　　　：　　	
説明会開催場所		
出席者の状況	参加者：　　　人　　　　説明者：　　　人	
説明会の内容		
住民等の意見・要望		
住民等の意見・要望
に対する回答		
※添付書類　　説明会で配布した資料、参加者の名簿（受付簿）
※説明会の内容以下について欄に収まらない場合は別紙を作成し、別紙上部に地域の代表者の確認印を押印すること。

上記の報告については、説明会の内容と相違ありません。

上 松 町 長　　殿

　　　　年　　月　　日
事業者住所：
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）
事業者氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）
電話番号：

（地域の代表者）
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
役職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　役職名：
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：　　　　　　　　　　　　
　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
役職名：　　　　　　　　　　　　　　　　　役職名：
氏　名：　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：