様式第1号

年度経営体育成支援事業(被災農業者向け経営体育成支援事業)助成金交付申請書

年　月　日

　　上松町長　　　　　　殿

経営体名　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、上松町経営体育成支援事業交付規則第4条第1項の規定に基づき、被災農業者向け経営体育成支援事業に係る助成金　　　　円の交付を申請する。

記

(以下の内容は、融資等活用型補助事業対象経営体調書(経営局長通知　別紙様式第2―①号別添1)をもって代えることができる)

1　事業の目的

2　整備内容及び経費の内訳(実績)

No	整備内容	工期	共済支払い通知書の関連する棟番号	施工住所	
		　着工(予定)年月日	　竣工(予定)年月日			
1	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	

No	総事業費(円)

(A)＋(B)＋(C)	経費の内訳(円)	園芸施設共済のうち特定園芸施設及び附帯施設の共済金支払額の合計額(円)	
		助成金

(A)	経営体負担経費		
			融資額
(B)	その他		
				(C)＝(D)＋(E)＋(F)	都道府県費補助金(D)	市町村費補助金(E)	自己資金
(F)		
1	　	　	　	　	　	　	　	　	
2	　	　	　	　	　	　	　	　	
3	　	　	　	　	　	　	　	　	

No	被災施設の建設時における国庫補助事業の活用状況	原型復旧に該当するか否か
　(被災施設建設時に国庫補助利用かつ再建の場合記入)	備考	
	国庫補助事業	　			
		国庫補助事業名	実施年度			
1	□	該当する	　	年度	□	該当する	□	該当しない	　	
2	□	該当する	　	年度	□	該当する	□	該当しない	　	
3	□	該当する	　	年度	□	該当する	□	該当しない	　	

3　農業経営の状況
　(1)　農業経営の維持
項目	　	
農業経営の維持	□	引き続き農業経営を継続する場合にチェックを入れてください	
　(2)　農業経営の改善を図るための取組
項目	被災前	被災後	備考	
農業経営の改善に関する目標
(目標：　　　　　　　　　)	　	　	　	

4　事業完了(予定)年月日　　　　年　　月　　日

5　添付書類
　※町長が必要と認めるものがあれば添付すること。