(様式第1号)
　　年　　月　　日　　
　　上松町長　様
上松町高校生通学費等助成金交付申請書兼請求書

　下記のとおり、上松町高校生通学費等助成金を関係書類を添付して申請(請求)をします。
　1　申請者(保護者)
フリガナ	　	　対象生徒との続柄	　	
氏名	　			
住所	　上松町	
連絡先	　	　	
　2　生徒名(高校生)
フリガナ	　	生年月日	平成　　　年　　　月　　　日生	
氏名	　			
住所	　	
学校名	　	学年	　	
　3　助成対象経費の算出
　通学定期券を購入した場合
区間	期間	種別	購入金額(a)	
(　　　　　　　　　)
から
(　　　　　　　　　)	自　　　年　　月　　日
から
至　　　年　　月　　日	ヶ月	円　	
　下宿等の場合
学校に通学した場合の区間	　	種別	購入想定金額(a)	
(　　　　　　　　　　)
から
(　　　　　　　　　　)	　	ヶ月	円　	
　4　助成金申請額
算式	助成申請額	
購入金額等(a)　　　　　　助成率　　　　　　　　　　　　(b)
　　　　　　　　　　円　×　1／2　＝　　　　　　　　　円	〔(b)の100円未満切捨て額〕
　　　　　　　　　　　円　	
　※年間の助成金の限度額は、合計額で45,000円までです。
　5　振込先口座
金融機関名	　	支店名	　	
口座種別	普通　・　当座	口座名義人	
		フリガナ	　	
口座番号	　	　	　	　	　	　	　	氏名	　	
　6　添付書類
　　　　(1)　在学証明書又は学生証の写し(初回申請時のみ)
　　　　(2)　振込口座の確認できる通帳等の写し(初回申請時及び変更時)
　　　　(3)　購入した通学定期券の写し(通学定期券の購入者のみ)
　　　　(4)　下宿等の契約書など、確認できる書類の写し(下宿等の場合のみ)
　　　　(5)　その他町長が必要と認める書類
　※本申請書に記入いただいた個人情報は、助成金審査業務のみに使用いたします。

　7　申請内容確認
　　　※以下、町記入欄
	新規・継続・変更	　□新規　　　　　□継続　　　　　□変更	
	書類確認	　□在学証明又は学生証写し　　　　□通帳写し
　□通学定期券写し　　　　　□下宿等の契約書等の写し
　□その他町長が必要と認める書類	
	当年度交付済額(合計の上限45,000円)	円　	
	交付決定の判定	　　　□　交付する　　　　　　　□　交付しない	
		(交付しない場合理由)