様式第２号の２（第３条関係）
総合文化施設利用料金請求書
殿　
年　　月　　日

木曽郡上松町大字上松159番地8
上松町ひのきの里総合文化センター
　
　
　
T8000020204226　上松町
　
下記のとおり、上松町ひのきの里総合文化センターの利用料金を請求いたします。
記	
請求金額	　　　　　　　　　　　円　うち消費税額　10％　　　　　　　　円	
利用日時	　　年　　月　　日　（　　曜日）　　時　　分 ～　　時　　分	
主催者(責任者)		
利用目的		
利 用 状 況 及 び 利 用 料 金 明 細	
施　　

　　　設	名　　　称	時　　間	単　　価	利　用　料　金　(円)	
	ホール	時間			
	音楽室	時間			
	大会議室	時間			
	小会議室	時間			
	和室　１	時間			
	和室　２	時間			
利 用 す る 備 品 等 及 び 利 用 料 金 明 細	
備

品

等	名　　　称	時　　間	数　　量	利　用　料　金　(円)	
		時間			
		時間			
		時間			
		時間			
		時間			
	持込電気器具名	電　　力	時　　間	利　用　料　金　(円)	
		KW	時間	

入場料又はこれに類するものの徴収	ある ・ ない		
冷 房 ・ 暖 房 費	時　　間	単　　価	利　用　料　金　(円)	
	時間			
※　振込先口座　　八十二銀行上松支店　普通　１０５７６０