様式第1号（第4条関係）

　　年　　月　　日
上松町長　　　　　　　　様

｢空き家バンク｣登録申込書

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住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

このことについて、上松町空き家バンク制度要綱に定める制度の趣旨等を理解し、同要綱第４条第１項の規定により、次のとおり｢空き家バンク｣へ登録を申し込みます。

１　契約交渉に関わる全てについて、所有者等と利用希望者の両者間で、責任を
もって行います。
２　登録内容は、別紙｢空き家等登録カード｣（様式第２号）に記載のとおりです。
３　登録内容の確認のため、担当職員が、当該空き家の登記事項や固定資産税に関する情報（間取り等）を閲覧することに同意します。
４　登録情報については、上松町ホームページ等、公開することに同意します。

注（１）上松町では、情報の紹介や必要な連絡調整等を行いますが、「所有者等」と「利用希望者」間で行う物件の賃貸・売買に関する交渉、契約等に関しての仲介行為は行いません。
（２）上松町情報公開及び個人情報保護に関する条例（平成11年条例第13号）の規定の趣旨に基づき申し込みされた個人情報は、「利用希望者」等への提供のほかは、本事業の目的以外に利用いたしません。