様式第2号
上松町「空き家バンク」登録カード
登録対象	□建物のみ　□土地のみ　□建物＋土地	土地の状況	□自己所有　□借地	
農地の有無	□あり(面積　　　　a・ha)　□なし　　□分からない	
所有者
※共有の場合は代表者	住所	〒	
	氏名	　	電話番号	―　　　　　―	
申請者
　※所有者と異なる場合	住所	〒	
		　	所有者との関係	　	
	氏名	　	電話番号	―　　　　　―	
その他
連絡先	住所	〒	
	連絡先名	　	電話番号	―　　　　　―	
物件所在地	上松町	
希望契約	□賃貸(　　　　円／月)□売却(　　　円)※どちらでも可の場合は両方記入	
その他費用	□敷金(　　　　　円)　　□礼金(　　　　円)　□駐車場代(　　　　円／月)	
	□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　)	
物件概要	建築年	年(築　　　年)	改築・リフォーム実施年	　　　　　　年	
	面積	土地	m2	建物	1階	m2	2階	m2	
	構造	□木造	補修の要否	□不要	補修費用の負担	□所有者負担	
		□軽量鉄骨造		□多少の補修必要		□入居者負担	
		□鉄筋コンクリート		□大幅な補修必要		□その他	
		□その他		※補修必要な場合は下段記入		　	
	補修必要箇所	　	
間取り	　	□台所　□風呂　□トイレ　□その他(　　　　　　　　　　　　)	
	1階	□和室(　)畳(　)畳(　)畳　　□洋室(　)畳(　)畳(　)畳	
	2階	□和室(　)畳(　)畳(　)畳　　□洋室(　)畳(　)畳(　)畳	
	【間取り図】(裏面に記載のこと)	
設備状況	電気	□引き込み済み　□その他	【物件所在地地図】(別紙可)	
	ガス	□プロパンガス　□その他	　	
	上水道	□有　　□無		
	下水道	□下水道　□浄化槽　□その他		
	風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他		
	トイレ	□水洗　□汲取り		
	物置	□有　　□無		
	駐車場	□有(　　　台)　□無		
	庭	□有　　□無		
特記
事項	　	
		
間取り図	※既存の図面等の写しでも可