様式第１１号（第１１条関係）
　　年　　月　　日
　上松町長　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　　　　　　　　

｢空き家バンク｣利用申込書

上松町空き家バンク制度要綱第11条の規定により、次のとおり申し込みます。

【希望物件番号：第　　　　　　番】

	氏　　　名	続き柄	年　齢	
同居構成